Questionnaire Error Submitting Questionnaire ... Effacer & resoumettre le questionnaire En temps que patient de Summit Santé, nous avons le questionnaire médical rempli lors de votre dernière visite. Je confirme qu'il n'y a eu aucun changement à ma santé ou aux médicaments que je prends depuis ma dernière visite chez Summit Santé. Confirmer Remplir un nouveau questionnaire Information Démographique Prénom* Le prénom est obligatoire Nom* Le nom est obligatoire Date de Naissance* La Date de Naissance est obligatoire Numéro d'Assurance Maladie Province Alberta Columbie Britannique Manitoba Nouveau Brunswick Terre-Neuve-et-Labrador Nouvelle-Écosse Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Territoires du Nord-Ouest Nunavut Yukon Code Postal* Le Code Postal est obligatoire Courriel* Le courriel est obligatoire Téléphone* Le téléphone est obligatoire Langue Préférée Anglais Français Adresse* L'adresse est obligatoire Ville* La ville est obligatoire Informations Médicales Avez-vous déjà eu ou avez-vous présentement des maladies cardiovasculaires?* Aucune Haute Pression Insuffisance cardiaque Arythmie Angine Anévrisme Crise cardiaque Pontage/stent ACV Embolie pulmonaire Claudication Thrombose veineuse profonde/Caillots sanguins Autre Autre Avez-vous ressenti l’un des symptômes suivants au cours de la dernière année ?* Aucune Une toux productive depuis plus de 3 semaines Hémoptysie (cracher du sang) Perte de poids inexpliquée Fièvre, frissons ou sueurs nocturnes sans raison connue Essoufflement persistant Fatigue inexpliquée Avez-vous déjà eu un test cutané positif pour la tuberculose?* Non Oui Quand votre test cutané à la tuberculose a-t-il été positif? Avez-vous déjà été en contact étroit avec une personne atteinte de tuberculose?* Non Oui Quand avez-vous été en contact avec une personne atteinte de tuberculose? Avez-vous déjà été vacciné par le BCG (Bacille Calmette-Guérin)?* Non Oui Si oui, quand avez-vous été vacciné Pour quelle raison devez-vous subir un test cutané de la Tuberculose? Souffrez-vous d'allergies ou d'intolérances?* Aucune allergie connu Yes Allergies saisonnières Allergies Avez-vous déjà eu ou avez-vous présentement des maladies respiratoires?* Aucune MPOC Apnée du sommeil Emphysème pulmonaire Bronchite chronique Asthme Fibrose kystique Autre Autre Avez-vous déjà eu ou avez-vous présentement des maladies du système digestif?* Aucune Côlon irritable Maladie de Crohn Colite Reflux gastro-œsophagien Autre Autre Avez-vous déjà été infecté(e) par une hépatite ou une autre maladie du foie?* Aucune Hépatite A Hépatite B Hépatite C Autre Autre Avez-vous déjà souffert ou avez-vous présentement un diagnostic de problèmes rénaux?* Oui Non SVP précisez Avez-vous déjà reçu ou avez-vous présentement un diagnostic de cancer?* Oui Non SVP précisez Avez-vous déjà eu ou avez-vous présentement des problèmes neurologiques? * Aucun Épilepsie Convulsions Méningite Malaria cérébrale Autre Autre Avez-vous déjà souffert ou avez-vous présentement des troubles psychiatriques?* Aucun Dépression Anxiété Bipolaire Schizophrénie Burnout/épuisement professionel Autre Autre Avez-vous déjà eu ou avez-vous présentement des problèmes dermatologiques?* Aucun Psoriasis Eczéma Autre Autre Avez-vous déjà eu ou avez vous présentement une maladie du système immunitaire?* Aucune Dû à l'utilisation de médicaments Conditions héréditaires Splénectomie VIH SIDA Autre Autre Avez-vous déjà reçu un diagnostic de diabète?* Oui Non SVP précisez Avez-vous des conditions médicales ou infections non mentionnées précédement?* conditions médicales est obligatoire Questions liées à la maternité : N/A Je suis enceinte Je prévois devenir enceinte prochainement J’allaite Prenez-vous des médicaments de façon régulière? Si oui, mentionnez lesquels et leur dosage, incluant les inhalateurs, les suppléments et les médicaments en vente libre, etc. * médicaments est obligatoire Avez-vous reçu tous vos vaccins quand vous étiez enfant? Oui Non Dans quelle province/pays avec vous reçu vos vaccins d'enfance? Etes-vous en contact avec les populations suivantes: Aucune Bébés/enfants Personnes agées Personne(s) avec une maladie chronique Avez-vous déjà eu des effets secondaires suite à l'administration d'un vaccin? Aucun Choc anaphylactique Choc vagal Autre Autre Fumez-vous la cigarettes? Oui Non Information sur le voyage: SVP Indiquez toutes les destinations pour ce prochain voyage et la durée du séjour à chacun des endroits. Vous devez faire une recherche pour le pays ci-bas et ensuite appuyer sur le bouton "Ajouter à la liste" pour l'ajouter à la liste. Pays Pays est obligatoire Villes visitées Villes visitées est obligatoire Nombre de jours au pays Nombre de jours au pays est obligatoire Ajouter à la liste Information sur le voyage Date de départ Date de départ est obligatoire But du voyage Visite d'amis ou de famille Plaisance Affaires Bénévolat/coopération Études Adoption Activités Escalade/haute altitude Sports extrêmes Agriculture Soins de santé Course à pied/vélo Autre Autre Type(s) de logement Hôtel tout inclus Famille/amis Hôtel Camping Villa Auberge de jeunesse Apartement Autre Autre Personne à contacter en cas d'urgence pendant votre rendez-vous: Nom Complet Nom Complet est obligatoire Numéro de téléphone Numéro de téléphone est obligatoire Parent ou tuteur légal (si applicable) Coordonnées de votre pharmacie Veuillez indiquer les informations relatives à votre pharmacie afin que nous puissions envoyer les ordonnances directement à la pharmacie de votre choix. (facultatif) Nom de la pharmacie Pharmacy name is a required field Numéro de fax Pharmacy fax is a required field Je déclare qu’au meilleur de mes connaissances, les informations mentionnées dans ce questionnaire sont exactes. Je comprends qu’une fausse déclaration pourrait mettre ma santé en danger. J'accepte la politique de confidentialité du site Web et la politique d'informations personnelles de Summit Health e suis conscient que tous les vaccins et la médication discutés durant la consultation sont des recommandations et non des obligations, à moins d’information contraire sur le site santé-voyage du Gouvernement du Canada (ex: exigences d’entrée de certains pays pour la fièvre jaune). Je comprends que je suis responsable de toutes les informations nécessaires pour l’obtention de visa et d’autres documents nécessaires au voyage. Je suis conscient qu’il est recommandé de demeurer à la clinique durant les 15 minutes suivant la vaccination. Je comprends que je suis responsable de la manipulation et l’entreposage de tous les médicaments et/ou vaccins achetés pour usage ultérieur (ex: Vivotif ou Dukoral). Je comprends que les vaccins doivent être refrigérés entre 2 et 8 degrés celcius. Je comprends que les frais de consultation et de vaccination s’appliquent à chaque visite. Je sais que ces frais sont payables le jour du rendez-vous et que tous les paiements doivent être fait par carte (carte de crédit ou de débit). Je consens à recevoir les résultats de mon test COVID-19 par courriel. Je confirme que les résultats du test doivent être envoyés à l'adresse courriel indiquée ci-dessus. Soumettre Soumission du Questionnaire en cours ...
